Meno dieťaťa*

Priezvisko dieťaťa*:

Deň, mesiac, rok narodenie dieťaťa (v tvare RRRR-MM-DD):

Meno rodiča:

Priezvisko rodiča:

Meno rodiča*:

Priezvisko rodiča*:

Škola:

Ulica bydliska dieťaťa:

Mesto bydliska dieťaťa:

Telefón rodiča 1*:

Telefón rodiča 2 :

Email rodič 1*:

Email rodič 2:

Poznámka: